Mielite trasversa acuta dopo la vaccinazione COVID-19

Gli effetti avversi del vaccino COVID-19 sono stati scoperti mentre continua la rapida applicazione dei vaccini. Le complicazioni neurologiche, come la mielite trasversa, destano preoccupazione in quanto sono stati osservati casi negli studi clinici....

• Focus: Gli effetti avversi del vaccino COVID-19 sono stati scoperti mentre continua la rapida applicazione dei vaccini. Le complicazioni neurologiche, come la mielite trasversa, destano preoccupazione in quanto sono stati osservati casi negli studi clinici.
• Vaccini/Malattie: Covid19
• Reazioni avverse: Mielite trasversa
• DOI: https://doi.org/10.3390/medicina57101010

Spettro di risultati di neuroimaging nella vaccinazione post-COVID-19: Una serie di casi e una revisione della letteratura

Background e scopo: il nuovo coronavirus della sindrome respiratoria acuta grave 2 (SARS-CoV-2) è stato rilevato per la prima volta a Wuhan, in Cina, nel dicembre 2019. I sintomi variano da lievi sintomi simil-influenzali a presentazioni più gravi, tra...

• Focus: Dalla revisione della letteratura sono emerse diverse complicazioni neurologiche post vaccinazione, tra cui trombosi venosa del seno cerebrale, mielite trasversa, sindrome di Guillain-Barré e neurite ottica, per citarne alcune
• Vaccini/Malattie: Covid19
• Reazioni avverse: Mielite trasversa, Neurite ottica, Trombocitopenia/Trombosi
• Alterazioni del sistema immunitario: Sindrome di Guillain-Barré
• DOI: https://doi.org/10.3390/neurolint13040061

Caratteristiche cliniche in pazienti con miofascite macrofagica di lunga durata

La miofascite macrofagica (MMF) è una condizione emergente caratterizzata da specifiche lesioni muscolari che valutano la persistenza anormale a lungo termine dell'idrossido di alluminio all'interno dei macrofagi nel sito della precedente...

• Focus: La miofascite macrofagica (MMF) è una condizione emergente caratterizzata da specifiche lesioni muscolari che valutano la persistenza anormale a lungo termine dell'idrossido di alluminio all'interno dei macrofagi
• Vaccini/Malattie: Papilloma virus (HPV)
• Reazioni avverse: Processo infiammatorio
• DOI: https://doi.org/10.3389/fneur.2014.00230

Caratteristiche cliniche nei pazienti con miofasciite macrofagica di lunga durata

La miofasciite macrofagica (MMF) è una condizione emergente caratterizzata da lesioni muscolari specifiche che valutano la persistenza anomala a lungo termine di idrossido di alluminio all'interno dei macrofagi nel sito di una precedente...

• Focus: La combinazione di dolore muscoloscheletrico, affaticamento cronico e disturbi cognitivi genera una disabilità cronica con possibile esclusione sociale. Gli approcci terapeutici classici sono solitamente insoddisfacenti e rendono difficile l'assistenza ai pazienti.
• Reazioni avverse: Miofascite, Sindrome da affaticamento cronico
• Disturbi neurologici e del neurosviluppo: Disturbi neurologici, Disfunzione cognitiva
• DOI: https://doi.org/10.3389%2Ffneur.2014.00230

Coadiuvanti di alluminio dei vaccini iniettati nel muscolo: destino normale, patologia e malattie associate

L'ossidrossido di alluminio (Alhydrogel(®)) è un composto nano-cristallino che forma aggregati e che è stato introdotto nei vaccini per il suo effetto adiuvante immunologico nel 1926. È l'adiuvante più comunemente usato nei vaccini umani e veterinari,...

• Focus: In particolare, la persistenza a lungo termine del granuloma alluminico, definito anche miofasciite macrofagica, è associata ad artromialgie croniche, affaticamento e disfunzioni cognitive
• Reazioni avverse: Sindrome da affaticamento cronico
• Disturbi neurologici e del neurosviluppo: Disturbi neurologici, Disfunzione cognitiva
• DOI: https://doi.org/10.1016/j.morpho.2016.01.002

Complicazioni neurologiche associate al vaccino orale contro il poliovirus e variabilità genomica dei ceppi vaccinali dopo la moltiplicazione nell'uomo

Il vaccino orale contro il poliovirus (OPV) è stato efficacemente utilizzato per ridurre e controllare i casi di poliomielite nel mondo. Nonostante i numerosi vantaggi dell'uso dei ceppi attenuati dell'OPV, il raro verificarsi di casi di poliomielite...

• Focus: Studi di biologia molecolare di poliovirus isolati dalle feci e dal sistema nervoso centrale (SNC) di pazienti con VAPP hanno confermato l'origine vaccinale degli isolati e dimostrato modifiche genomiche note o sospettate di aumentare la neurovirulenza. Modifiche genomiche simili sono state identificate anche in ceppi derivati dall'OPV isolati da vaccinati sani e da contatti sani, suggerendo che anche i fattori dell'ospite sono coinvolti nell'instaurarsi della poliomielite. Altre complicazioni neurologiche come meningite, encefalite, convulsioni, mielite trasversa e sindrome di Guillain-Barré sono state raramente associate all'uso di questo vaccino
• Reazioni avverse: Convulsioni febbrili, Encefalopatia, Shedding virus vaccino-derivati
• Disturbi neurologici e del neurosviluppo: Disturbi neurologici
• Alterazioni del sistema immunitario: Malattie autoimmuni, Sindrome di Guillain-Barré
• Fonte: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9842449

Complicazioni neurologiche nella vaccinazione HPV

Nelle ragazze giapponesi è stata riscontrata un'incidenza relativamente elevata di dolore cronico agli arti, spesso complicato da movimenti involontari violenti e tremolanti, in seguito alla vaccinazione contro il papillomavirus umano. Il periodo medio...

• Focus: Un'incidenza relativamente alta di dolore cronico agli arti, spesso complicato da movimenti involontari violenti e tremolanti, è stata notata nelle ragazze giapponesi dopo la vaccinazione contro il papillomavirus umano.
• Vaccini/Malattie: Papilloma virus (HPV)
• Reazioni avverse: Dolore cronico, Sindrome da affaticamento cronico
• DOI: https://doi.org/10.11477/mf.1416200222

Encefalite dopo la somministrazione di vaccino vivo contro il morbillo

In un bambino che in precedenza stava bene e che non presentava alcun difetto immunologico preesistente, si è sviluppata un'encefalite fatale 10 giorni dopo la somministrazione del vaccino contro il morbillo. L'evidenza patologica era quella di...

• Focus: In un bambino che in precedenza stava bene e che non presentava alcun difetto immunologico preesistente, si è sviluppata un'encefalite fatale 10 giorni dopo la somministrazione del vaccino contro il morbillo
• Vaccini/Malattie: Morbillo, MPR (Morbillo-Parotite-Rosolia), MPRV (Morbillo-Parotite-Rosolia-Varicella)
• Reazioni avverse: Encefalopatia
• Fonte: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/236821/

Encefalopatia acuta seguita da lesioni cerebrali permanenti o morte associata a ulteriori vaccini attenuati contro il morbillo: Un'analisi delle richieste di risarcimento presentate al Programma Nazionale di Indennizzo per Lesioni da Vaccino

Obiettivo - Determinare se esistono prove di una relazione causale tra l'encefalopatia acuta seguita da lesioni cerebrali permanenti o morte associata alla somministrazione di ulteriori vaccini attenuati contro il morbillo (Attenuvax o Lirugen, Hoechst...

• Focus: Un totale di 48 bambini, di età compresa tra 10 e 49 mesi, ha soddisfatto i criteri di inclusione dopo aver ricevuto il vaccino contro il morbillo, da solo o in combinazione. Otto bambini sono deceduti, mentre gli altri presentavano regressione e ritardo mentale, convulsioni croniche, deficit motori e sensoriali e disturbi del movimento. Questo raggruppamento suggerisce che può esistere una relazione causale tra il vaccino contro il morbillo e l'encefalopatia come rara complicanza dell'immunizzazione da morbillo
• Reazioni avverse: Encefalopatia, Morte/Decessi
• Disturbi neurologici e del neurosviluppo: Disturbi neurologici, Disfunzione cognitiva, Disturbi del neurosviluppo
• Target di riferimento: Bambini
• Componenti/Eccipienti:
• DOI: https://doi.org/10.1542/peds.101.3.383

Encefalopatia necrotizzante acuta secondaria alla vaccinazione contro la difterite, il tossoide tetanico e la pertosse a cellule intere: risultati dell'imaging pesato in diffusione e della spettroscopia RM protonica

Presentiamo un bambino di 6 mesi, precedentemente sano, che è stato ricoverato nel nostro ospedale con letargia, ipotonia e crisi cloniche focali 6 giorni dopo la vaccinazione contro la difterite, il tossoide tetanico e la pertosse a cellule intere. La...

• Focus: Presentiamo un bambino di 6 mesi, precedentemente sano, che è stato ricoverato nel nostro ospedale con letargia, ipotonia e crisi cloniche focali 6 giorni dopo la vaccinazione contro la difterite, il tossoide tetanico e la pertosse a cellule intere
• Reazioni avverse: Encefalopatia
• DOI: https://doi.org/10.1007/s00247-009-1498-9

I dati pediatrici italiani supportano l'ipotesi che le epidemie simultanee di diabete di tipo 1 e di diabete di tipo 2/sindrome metabolica/obesità siano risposte (cioè sintomi) polarmente opposte a una condizione infiammatoria primaria

In precedenza avevamo ipotizzato che l'infiammazione iatrogena causasse epidemie di diabete di tipo 2/sindrome metabolica/obesità attivando una risposta immunosoppressiva del cortisolo che protegge dal diabete di tipo 1 e da altre malattie autoimmuni....

• Reazioni avverse: Obesità, Processo infiammatorio
• Alterazioni del sistema immunitario: Malattie autoimmuni, Diabete di tipo I
• DOI: https://doi.org/10.1515/jpem.2011.023

Il vaccino per difterite, pertosse e tetano ha indotto convulsioni ricorrenti ed encefalopatia acuta in un paziente pediatrico: Possibile causa della frazione di pertosse

Un paziente maschio di 5 mesi ha sviluppato convulsioni ricorrenti ed encefalopatia acuta forse a causa della prima dose di vaccino contro difterite, pertosse e tetano (DPT) utilizzato per l'immunizzazione di routine. La tomografia computerizzata (TC)...

• Focus: Si suggerisce di utilizzare il vaccino acellulare per la pertosse al posto del vaccino a cellule intere perché è associato a una minore frequenza di complicazioni neurologiche, come convulsioni, encefalopatia ed episodi ipotensivi
• Vaccini/Malattie: DTP (Difterite-Tetano-Pertosse), Pertosse
• Reazioni avverse: Convulsioni febbrili, Encefalopatia
• Disturbi neurologici e del neurosviluppo: Disturbi neurologici
• DOI: https://doi.org/10.4103%2F0976-500X.92514

Insufficienza ovarica prematura dell'adolescente in seguito a vaccinazione contro il Papillomavirus umano: Una serie di casi visti in medicina generale

Tre giovani donne che hanno sviluppato un'insufficienza ovarica prematura in seguito alla vaccinazione quadrivalente contro il papillomavirus umano (HPV) si sono presentate a un medico di base nelle zone rurali del Nuovo Galles del Sud, in Australia....

• Vaccini/Malattie: Papilloma virus (HPV)
• Reazioni avverse: Infertilità
• Target di riferimento: Adolescenti
• Componenti/Eccipienti:
• DOI: https://doi.org/10.1177/2324709614556129

Insufficienza ovarica prematura nelle adolescenti dopo la vaccinazione contro il Papillomavirus umano

Tre giovani donne che hanno sviluppato un'insufficienza ovarica prematura in seguito alla vaccinazione quadrivalente contro il papillomavirus umano (HPV) si sono presentate a un medico di base nelle zone rurali del Nuovo Galles del Sud, in Australia....

• Vaccini/Malattie: Papilloma virus (HPV)
• Reazioni avverse: Infertilità
• DOI: https://doi.org/10.1177%2F2324709614556129

L'alluminio induce alterazioni infiammatorie e proteolitiche in una linea cellulare monocitica umana

La crescente esposizione all'alluminio è stata messa in relazione con lo sviluppo di diverse patologie umane (ad esempio, cancro al seno, miofasciite, malattie neurodegenerative), probabilmente a causa della consistente presenza di sali di alluminio in...

• Reazioni avverse: Processo infiammatorio
• Disturbi neurologici e del neurosviluppo: Malattie neurodegenerative
• DOI: https://doi.org/10.1016/j.jinorgbio.2015.09.009

Malattia della guerra del Golfo, sindrome da vaccinazione post-HPV e miofasciite macrofagica. Condizioni invalidanti analoghe, probabilmente legate alla disautonomia autoimmune indotta dal vaccino

Più di un quarto di tutti i soldati della coalizione della guerra del Golfo Persico rimane gravemente malato. Diversi studi epidemiologici suggeriscono un legame tra vaccinazioni multiple al momento dell'operazione militare e lo sviluppo della...

• Focus: la sindrome da vaccinazione post-HPV, la miofasciite macrofagica e l'analogia con la malattia della guerra del Golfo suggeriscono che alcuni vaccini o vaccinazioni multiple in un periodo di tempo molto breve possono indurre, in individui suscettibili, dolore cronico, affaticamento e disconoscenza. La disautonomia autoimmune indotta dai vaccini è ipotizzata come meccanismo patogenetico comune per questo gruppo di sintomi. Ulteriori ricerche sulla presenza di neuropatia a piccole fibre, di anticorpi contro i recettori adrenergici e di test di funzionalità autonomica anomali nelle tre sindromi in esame possono contribuire a chiarire questa ipotesi
• Vaccini/Malattie: Vaccini multipli
• Reazioni avverse: Miofascite, Sindrome da affaticamento cronico
• Alterazioni del sistema immunitario: Malattie autoimmuni, Sindrome autoimmune/infiammatoria da adiuvanti (ASIA), Sindrome della guerra del Golfo (GWS)
• DOI: https://doi.org/10.1016/j.autrev.2020.102603

Mielite trasversa acuta (ATM): revisione clinica di 43 pazienti con ATM associata a COVID-19 e 3 eventi avversi gravi post-vaccinazione ATM con il vaccino ChAdOx1 nCoV-19 (AZD1222)

Introduzione: Sebbene la mielite trasversa acuta (ATM) sia una patologia neurologica rara (1,34-4,6 casi per milione/anno), durante la pandemia si sono verificati casi di ATM associati alla COVID-19. Metodi di ricerca dei casi: Riportiamo un paziente...

• Focus: Abbiamo riscontrato che la mielite trasversa acuta è una complicazione neurologica inaspettatamente frequente della COVID-19
• Vaccini/Malattie: Covid19
• Reazioni avverse: Mielite trasversa
• DOI: https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.653786

Mielite trasversa acuta dopo il vaccino COVID-19 inattivato

I vaccini contro il coronavirus della sindrome respiratoria acuta grave 2 (SARS-CoV-2) sono stati rapidamente sviluppati per prevenire la pandemia da coronavirus 2019 (COVID-19). Ci sono crescenti preoccupazioni sulla sicurezza dei vaccini COVID-19....

• Focus: Suggeriamo che in questo caso la mielite trasversa estesa longitudinalmente possa essere associata alla vaccinazione COVID-19
• Vaccini/Malattie: Covid19
• Reazioni avverse: Mielite trasversa
• DOI: https://doi.org/10.18071/isz.74.0273

Mielite trasversa acuta dopo vaccinazione SARS-CoV-2: un caso e una revisione della letteratura

Obiettivo: Riportare un caso unico e una revisione della letteratura di mielite trasversa associata alla vaccinazione COVID-19 e con risultati di risonanza magnetica anormali. Background: È stato riportato che le malattie da coronavirus sono associate...

• Focus: A nostra conoscenza, questo è il primo caso riportato di mielite trasversa e con vaccinazione post-SARS-CoV-2
• Vaccini/Malattie: Covid19
• Reazioni avverse: Mielite trasversa
• DOI: https://doi.org/10.1007/s00415-021-10785-2

Mielite trasversa estesa longitudinale in seguito al vaccino ChAdOx1 nCOV-19: un caso clinico

Premessa: La mielite trasversa (TM) è una condizione relativamente poco comune e la mielite associata a vaccino è ancora più rara. La preoccupazione per le complicanze neurologiche conseguenti alla vaccinazione si è intensificata in seguito alla...

• Focus: La mielite trasversa estesa longitudinale (LETM) è una reazione avversa rara ma grave in seguito a vaccinazione
• Vaccini/Malattie: Covid19
• Reazioni avverse: Mielite trasversa
• DOI: https://doi.org/10.1186/s12883-021-02427-x

Mielite trasversa indotta dalla vaccinazione SARS-CoV-2

Mentre l'immunizzazione di massa contro la malattia da coronavirus 2019 (COVID-19) si diffonde in tutto il mondo, emergono anche problemi di sicurezza ed eventi avversi che necessitano di una pronta valutazione. Riportiamo un caso di mielite trasversa...

• Focus: Mentre l'immunizzazione di massa contro la malattia da coronavirus 2019 (COVID-19) si diffonde in tutto il mondo, emergono anche problemi di sicurezza ed eventi avversi che necessitano di una pronta valutazione. Riportiamo un caso di mielite trasversa e paralisi di Bell dopo aver ricevuto la vaccinazione COVID-19 di Johnson and Johnson
• Vaccini/Malattie: Covid19
• Reazioni avverse: Mielite trasversa, Paralisi di Bell
• DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.16624

Mielopatia dopo la vaccinazione antinfluenzale in un disturbo infiammatorio del SNC trattato con immunosoppressione cronica

Riportiamo un paziente che ha sviluppato una mielite trasversa con sindrome di Brown-Séquard in seguito a una vaccinazione antinfluenzale profilattica, nonostante fosse cronicamente immunosoppresso per una neuropatia ottica steroidea. Sebbene la...

• Focus: Riportiamo un paziente che ha sviluppato una mielite trasversa con sindrome di Brown-Séquard in seguito a una vaccinazione antinfluenzale profilattica
• Vaccini/Malattie: Epatite B
• Reazioni avverse: Mielite trasversa
• DOI: https://doi.org/10.1046/j.1468-1331.2000.00149.x

Poliarterite nodosa sistemica dopo la vaccinazione contro l'epatite B

Gli autori riportano un paziente che ha sviluppato poliarterite nodosa sistemica due mesi dopo la vaccinazione contro l'epatite B e rivedono la letteratura relativa a questa vaccinazione e allo sviluppo di condizioni autoimmuni, principalmente...

• Focus: Dopo aver esaminato i 27 casi di vasculite dopo la vaccinazione contro l'epatite B riportati nella letteratura attuale, gli autori suggeriscono che, in alcuni casi, la vaccinazione può essere il fattore scatenante della vasculite in individui con una predisposizione genetica.
• Vaccini/Malattie: Epatite B
• Reazioni avverse: Processo infiammatorio
• Alterazioni del sistema immunitario: Malattie autoimmuni, Disfunzione immunitaria
• DOI: https://doi.org/10.1016/j.mrgentox.2010.11.015

Prevenzione della pertosse e grandi aspettative sui vaccini

Il vaccino di base utilizzato per la prevenzione della pertosse è il vaccino combinato che include una componente di pertosse a cellule intere e i tossoidi del tetano e della difterite. Sebbene questo tipo di vaccino sia utilizzato da più di 50 anni...

• Focus: il vaccino a cellule intere può provocare encefalopatia acuta, convulsioni febbrili, episodi ipotonici-iporeattivi, pianto inconsolabile o reazioni anafilattiche
• Vaccini/Malattie: Pertosse
• Reazioni avverse: Anafilassi, Convulsioni febbrili, Encefalopatia
• DOI: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15807156

Problemi di sicurezza con l'immunizzazione da papilloma virus umano in Giappone: Analisi e valutazione dei dati di sorveglianza degli eventi avversi della città di Nagoya

Obiettivo - Valutare la sicurezza dei vaccini contro il papilloma virus umano (HPV) utilizzando i dati del "Nagoya City Cervical Cancer Immunization Program Survey". Metodi - Sono stati calcolati gli odds ratio (OR) non aggiustati tra i casi vaccinati...

• Focus: Sulla base della nostra analisi dei dati dell'indagine di sorveglianza della città di Nagoya, esiste una possibile associazione tra la vaccinazione contro l'HPV e sintomi distinti come il deterioramento cognitivo o i disturbi del movimento
• Vaccini/Malattie: Papilloma virus (HPV)
• Reazioni avverse: Sindrome da affaticamento cronico
• Disturbi neurologici e del neurosviluppo: Disturbi neurologici, Disfunzione cognitiva
• DOI: https://doi.org/10.1111%2Fjjns.12252

Raccolta delle Accademie Nazionali Rapporti finanziati dai National Institutes of Health

I genitori si affidano ai vaccini per proteggere i loro figli da una serie di malattie. Alcune prove suggeriscono, tuttavia, che la vaccinazione contro la pertosse e la rosolia è, in un piccolo numero di casi, associata a un aumento del rischio di...

• Focus: che le prove sono coerenti con una relazione causale tra il vaccino DPT e l'encefalopatia acuta, lo shock e "l'insolito stato di shock", e tra il vaccino RA 27/3 rosolia e l'artrite cronica; e che le prove indicano una relazione causale tra il vaccino DPT e l'anafilassi, tra la componente pertosse del vaccino DPT e il pianto prolungato e inconsolabile, e tra il vaccino RA 27/3 rosolia e l'artrite acuta. Tradotto con www.DeepL.com/Translator (versione gratuita)
• Vaccini/Malattie: DTP (Difterite-Tetano-Pertosse)
• Reazioni avverse: Anafilassi, Encefalopatia
• DOI: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25121241

Riduzione della probabilità di gravidanza nelle donne statunitensi di età compresa tra i 25 e i 29 anni che hanno ricevuto un'iniezione di vaccino contro il papillomavirus umano

I tassi di natalità negli Stati Uniti sono recentemente diminuiti. I tassi di natalità per 1000 femmine di età compresa tra 25 e 29 anni sono scesi da 118 nel 2007 a 105 nel 2015. Un fattore potrebbe essere la vaccinazione contro il papillomavirus...

• Vaccini/Malattie: Papilloma virus (HPV)
• Reazioni avverse: Infertilità

Sindrome da encefalopatia posteriore reversibile dopo la vaccinazione contro il morbillo

A causa delle recenti epidemie di morbillo in Giappone, dall'aprile 2008 il governo giapponese ha imposto la vaccinazione contro il morbillo all'età di 14 e 17 anni. Da allora, il numero di persone vaccinate contro il morbillo è aumentato in Giappone....

• Focus: Riportiamo qui un caso adulto di sindrome da encefalopatia posteriore reversibile (PRES) e mieloradicoloneuropatia in seguito alla vaccinazione contro il morbillo
• Vaccini/Malattie: Morbillo, MPR (Morbillo-Parotite-Rosolia), MPRV (Morbillo-Parotite-Rosolia-Varicella)
• Reazioni avverse: Encefalopatia
• DOI: https://doi.org/10.1016/j.jns.2010.08.054

Sindrome da fatica cronica con autoanticorpi - il risultato di un effetto adiuvante aumentato del vaccino contro l'epatite-B e dell'impianto di silicone

Premessa - La sindrome da fatica cronica (CFS), che si definisce con una stanchezza prolungata e altre manifestazioni, è stata recentemente integrata in uno spettro di sindromi da sensibilità centrale che comprende diverse malattie come la...

• Vaccini/Malattie: DTP (Difterite-Tetano-Pertosse), Pertosse
• Reazioni avverse: Sindrome da affaticamento cronico
• Alterazioni del sistema immunitario: Malattie autoimmuni, Sindrome della guerra del Golfo (GWS)
• DOI: https://doi.org/10.1016/j.autrev.2008.07.026

Sindrome da fatica cronica: condizione clinica associata all'attivazione immunitaria

Esistono molti dati immunologici e virali contrastanti sulle cause della sindrome da stanchezza cronica (CFS); alcuni risultati supportano l'idea che la CFS possa essere dovuta a uno o più disturbi immunitari che hanno avuto origine dall'esposizione a...

• Focus: Non è stato possibile rilevare con la sierologia alcuna correlazione di questi risultati nei pazienti affetti da sindrome da fatica cronica (CFS) con virus umani noti. I risultati suggeriscono che l'attivazione immunitaria è associata a molti casi di CFS
• Reazioni avverse: Sindrome da affaticamento cronico
• DOI: https://doi.org/10.1016/0140-6736(91)91440-6